Le agradeceríamos respondiese a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad y detalle puesto que ésta será la información que determinará el posterior diagnóstico e informe del Dr. Guilarte:
Nombre *
Primer apellido *
Segundo apellido *
DNI/PASAPORTE * (Sin guiones)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) *
Nacionalidad
Email *
Teléfono de contacto *
Dirección *
Población *
Código postal *
Provincia *
¿Tiene o ha tenido alguna patología y/o enfermedad? (física o psicológica)
¿Tiene alguna alergia?
¿Toma algún tipo de medicación?
¿Cuáles son sus intervenciones quirúrgicas previas? (Distintas a las de pecho) *
¿Tiene cirugías previas de pecho? *
Indicar fecha:
¿Se ha realizado algún tipo de retoque y/o pequeña intervención o infiltración y/o relleno? Debe incluir tanto si se ha realizado en el hospital o en consulta *
Indicar cuándo:
¿Ha tenido o tiene alguna patología ginecológica en su mama? * SíNo
¿Qué es lo que no le gusta de su actual mama y qué es lo que le gustaría mejorar? *
¿Ve su mama caída? * SíNo
¿Considera que la forma de su mama es normal? * SíNo
¿Considera que la forma y tamaño de sus areolas y pezones es normal? * SíNo
¿Ha sido madre? * SíNo
¿Ha dado lactancia? * SíNo
Plazo y duración:
¿Cuál es su talla de sujetador y cuánto le gustaría aumentarlo? *
¿Cuál es la distancia existente entre sus dos pezones? *
¿Ha tenido alguna pérdida o ganancia de peso superior a 5 kg? * SíNo
¿Cuándo le gustaría proceder con la intervención?
Para realizar su diagnóstico personalizado necesitamos que nos facilite un mínimo de una foto desde cada perspectiva mostrada en el siguiente ejemplo. Nota importante: Puede enviar las fotografías desde este formulario o, posteriormente, usando consultadigital@clinicaguilarte.com e indicando en el asunto su DNI.
A tener en cuenta: - La foto debe mostrar correctamente la zona a tratar - Evite mostrar su cara - Utilice un fondo liso, preferiblemente oscuro - Realice las fotos a una distancia mínima de metro y medio - Compruebe que el enfoque sea correcto - Envíe las fotos en la máxima calidad posible (Máximo 3 Mb por foto) - Observe que si la calidad de la foto no es suficiente, no podremos llevar a cabo la simulación. En tales situaciones, le recomendamos considerar la posibilidad de acudir a un estudio de fotografía profesional
Fotografía lateral derecha:
Fotografía obliqua derecha:
Fotografía frontal:
Fotografía oblicua izquierda:
Fotografía lateral izquierda:
Nota importante: Si tiene dificultades para adjuntar las fotografías, una vez haya completado todos los pasos de la Consulta Digital, podrá enviarlas por correo a consultadigital@clinicaguilarte.com indicando en el asunto su DNI. Utilice este correo para complementar cualquier información útil de cara a obtener el diagnóstico más preciso (informes médicos, primeras cirugías, etc).
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