PASO 2 DE 3 – PRIMERA CITA DIAGNÓSTICA – AUMENTO DE PECHO

Nombre *

Primer apellido *

Segundo apellido *

DNI/PASAPORTE * (Sin guiones)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) *

Nacionalidad

Email *

Teléfono de contacto *

Dirección *

Población *

Código postal *

Provincia *

¿Tiene o ha tenido alguna patología y/o enfermedad? (física o psicológica)

¿Tiene alguna alergia?

¿Toma algún tipo de medicación?

¿Cuáles son sus intervenciones quirúrgicas previas? (Distintas a las de pecho) *

¿Tiene cirugías previas de pecho? *

Indicar fecha:

¿Se ha realizado algún tipo de retoque y/o pequeña intervención o infiltración y/o relleno? Debe incluir tanto si se ha realizado en el hospital o en consulta *

Indicar cuándo:

¿Ha tenido o tiene alguna patología ginecológica en su mama? *
SíNo

¿Qué es lo que no le gusta de su actual mama y qué es lo que le gustaría mejorar? *

¿Ve su mama caída? *
SíNo

¿Considera que la forma de su mama es normal? *
SíNo

¿Considera que la forma y tamaño de sus areolas y pezones es normal? *
SíNo

¿Ha sido madre? *
SíNo

¿Ha dado lactancia? *
SíNo

Plazo y duración:

¿Cuál es su talla de sujetador y cuánto le gustaría aumentarlo? *

¿Cuál es la distancia existente entre sus dos pezones? *

¿Ha tenido alguna pérdida o ganancia de peso superior a 5 kg? *
SíNo

¿Cuándo le gustaría proceder con la intervención?

Fotografía lateral derecha:

Fotografía obliqua derecha:

Fotografía frontal:

Fotografía oblicua izquierda:

Fotografía lateral izquierda: